Aditivos alimentarios y salud infantil

Se permite agregar más de 10 000 sustancias químicas a los alimentos en los Estados Unidos, ya sea directa o indirectamente, de conformidad con la Enmienda de Aditivos Alimentarios de 1958 a la Ley Federal de Medicamentos y Cosméticos Alimentarios de 1938 (Ley Pública 85-929).

Se estima que 1000 productos químicos se utilizan bajo la designación "Generalmente Reconocido como Seguro" (GRAS) sin la aprobación o notificación de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA en inglés).

Muchos usos químicos han sido designados como GRAS por empleados de la empresa o consultores contratados.2 Debido al uso excesivo del proceso GRAS y a otras deficiencias clave dentro del sistema de seguridad de los alimentos, existen importantes lagunas en los datos sobre los posibles efectos de los aditivos alimentarios sobre la salud.

De los 3941 aditivos alimentarios enumerados en el sitio web "Todo lo Agregado a los Alimentos en los Estados Unidos", los datos de toxicología reproductiva estaban disponibles solo para 263 (6,7%), y los datos de toxicología del desarrollo estuvieron disponibles solo para 2.3

Autor: Leonardo Trasande, Rachel M. Shaffer, Sheela Sathyanarayana Pediatrics 2018; 142

La evidencia acumulada del laboratorio no humano y de los estudios epidemiológicos humanos sugiere que los colorantes, los aromatizantes, los productos químicos que se agregan deliberadamente a los alimentos durante el procesamiento (aditivos alimentarios directos) y las sustancias en los materiales que entran en contacto con los alimentos (incluidos los adhesivos, los colorantes, los revestimientos, el papel, el cartón, el plástico, y otros polímeros) que pueden venir en contacto con la comida como parte del embalaje o del procesamiento, pero que no están destinados a ser agregados directamente a los alimentos (aditivos alimentarios indirectos) contribuyen a la enfermedad y a la discapacidad en la población.

Los niños pueden ser particularmente susceptibles a los efectos de estos compuestos porque tienen exposiciones relativas más altas en comparación con los adultos (debido a la mayor ingesta dietética por peso), porque sus sistemas metabólicos (por ejemplo, desintoxicación) todavía están en desarrollo, y sus sistemas de órganos clave están experimentando cambios sustanciales y de maduración que son vulnerables a las disrupciones. 4

Los productos químicos de creciente preocupación incluyen los bisfenoles, que se usan en el revestimiento de las latas de metal para prevenir la corrosión5; los ftalatos, que son ésteres de ácido dipoftálico que se usan en adhesivos y plastificantes durante el proceso de fabricación6; los pesticidas no persistentes, que se han abordado en una declaración de políticas de la Academia Americana de Pediatría (AAP) previa y por lo tanto, no se discuten en este informe7; productos químicos de perfluoroalquilo (PFCs en inglés), que se utilizan en el papel a prueba de grasa y en el embalaje de cartón de los alimentos8; y perclorato, un agente antiestático usado para el envasado en contacto con alimentos secos con superficies que no contienen grasa libre o aceite. 9

Los nitratos y nitritos, que han sido el objetivo de revisiones internacionales anteriores, 10 y los colorantes artificiales de alimentos también se abordan en este informe.

Este informe técnico no aborda otros contaminantes que ingresan inadvertidamente a la comida y al suministro de agua (como aflatoxinas), bifenilos policlorados, dioxinas, metales (incluido el mercurio), residuos persistentes de plaguicidas (tales como DDT) y vomitoxina.

Este reporte no se enfocará en alimentos genéticamente modificados porque implican un conjunto aparte de cuestiones reguladoras y biomédicas. La cafeína u otros estimulantes agregados intencionalmente a los productos alimenticios no estarán cubiertos.

La AAP está particularmente preocupada por las sustancias de contacto con los alimentos asociadas con la disrupción del sistema endocrino en la vida temprana, cuando la programación de desarrollo de los sistemas de órganos es susceptible a la disrupción permanente.

Las comunidades médicas y científicas internacionales llamaron la atención sobre estos problemas en varios informes históricos recientes, incluido un informe científico de la Sociedad de Endocrinología en 2009,51 que se actualizó en 2015 para dar cuenta de la rápida acumulación de evidencia11; un informe conjunto de la Organización Mundial de la Salud y el Programa Ambiental de las Naciones Unidas en 201352; y una declaración de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia en 2015. 53

Las secciones subsecuentes de este informe técnico se enfocan en categorías individuales de productos químicos y proporcionan evidencia sobre los efectos potenciales en la salud de los niños para apoyar la política de la declaración de la AAP que lo acompaña.54

Aditivos alimentarios indirectos

> Bisfenoles

La FDA recientemente prohibió el uso de BPA en biberones y tazas

El uso de bisfenoles como aditivos alimentarios se aceleró en la década de 1960, cuando el bisfenol A (BPA) fue identificado como un ingrediente útil en la fabricación de plásticos de policarbonato y de latas de metal de recubrimiento polimérico.55

El BPA recientemente ha sido prohibido en biberones, 56 y los envases de plástico de bebidas son designados cada vez más como libres de BPA. Sin embargo, el BPA y los compuestos relacionados todavía se usan en revestimientos de resina polimérica para evitar la corrosión del metal en envases de alimentos y bebidas. 57

El BPA fue el foco de importante investigación y atención. Se puede unir al receptor de estrógeno y causa que los tejidos respondan como si el estradiol estuviera presente; por lo tanto, se clasifica como un “disruptor endócrino".12

Los estudios de laboratorio no humano y los estudios de epidemiológicos humanos sugieren enlaces entre la exposición al BPA y numerosos resultados endocrinos relacionados, incluyendo la reducción de la fertilidad, 13,14 el tiempo alterado de la pubertad, 15 cambios en el desarrollo de la glándula mamaria, 16,58 y el desarrollo de neoplasias. 59

Las dosis ambientalmente relevantes de BPA activan la conversión de células a adipocitos, 19,60 interrumpen la función de las células β pancreáticas in vivo, 61 y afectan el transporte de glucosa en los adipocitos. 19-21

La exposición al BPA en el útero se asoció con resultados adversos del desarrollo neurológico, 23-25 y estudios transversales asociaron al BPA con decrementos en el crecimiento fetal, 62 obesidad infantil, 63,64 y albuminuria de bajo grado, 65 aunque estudios longitudinales de exposición prenatal produjeron menos relaciones consistentes con la masa corporal posnatal. 66-69

Un estudio integral y transversal de polvo, aire interior y exterior, y comida sólida y líquida en niños de edad preescolar sugiere que las fuentes dietéticas constituyen el 99% de la exposición al BPA. 70 Los selladores dentales y el papel de copia térmica también son fuentes. 71,72

Las concentraciones urinarias de BPA más altas  fueron documentadas en personas afroamericanas, 63 y las concentraciones de BPA han sido inversamente asociadas con los ingresos familiares.73 Dado que está bien documentado que la obesidad es más frecuente en niños de bajos ingresos y de minorías, 74 la exposición desproporcionada a sustancias químicas que alteran el sistema endocrino, como el BPA, puede explicar parcialmente las disparidades sociodemográficas en salud. 75

La FDA recientemente prohibió el uso de BPA en biberones y tazas, 5 y numerosas empresas están eliminando voluntariamente el BPA de sus productos a causa de la presión de los consumidores. Sin embargo, en muchos casos, fue reemplazado por alternativas estrechamente relacionadas, como bisfenol S. Estas alternativas emergentes fueron identificadas en productos de papel y en orina humana. 76,77

Los pocos estudios centrados en la evaluación del bisfenol S identificaron genotoxicidad y estrogenicidad similar al BPA78-82 y mayor resistencia a la degradación en el medio ambiente que el BPA. 83,84 Los esfuerzos para eliminar el BPA de los plásticos y de las latas de metal solo proporcionarán salud y beneficios económicos si es reemplazado por una alternativa segura. 55

> Ftalatos

Son antiandrogénicos y afectan adversamente el desarrollo de los genitales fetales masculinos

Los ésteres de ftalato tienen una amplia gama de usos en productos de consumo, y se pueden clasificar en 2 categorías: ftalatos de bajo peso molecular se agregan con frecuencia a los champús, cosméticos, lociones y otros artículos de cuidado personal para preservar el aroma, 6 mientras que los ftalatos de alto peso molecular se utilizan para producir plásticos de vinilo para diversos entornos que varían del piso, los envoltorios de alimentos y los tubos de plástico flexibles comúnmente utilizados en la fabricación de alimentos. 85

Dentro de la categoría de alto peso molecular, el di-2-etilhexilftalato (DEHP) es de particular interés porque los procesos industriales para producir alimentos con frecuencia usan productos de plástico que contienen DEHP. 86 Están bien documentadas las diferencias raciales y/o étnicas en las exposiciones a los ftalatos.87, 88

Una literatura sólida, que incluye numerosos estudios en animales y humanos, muestra que el DEHP, el bencil butil ftalato y el dibutil ftalato son antiandrogénicos y afectan adversamente el desarrollo de los genitales fetales masculinos. Estas sustancias químicas ejercen toxicidad testicular directa, por lo tanto reducen la concentración de la circulación de la testosterona dentro del cuerpo y aumentan el riesgo de hipospadias y criptorquidia al nacer.

Estos ftalatos también están asociados con cambios en las concentraciones de hormonas masculinas y con cambios en la motilidad y en la cantidad de los espermatozoides. 6,27-29,89-91 El mono- (2-etilhexil) ftalato, un metabolito del DEHP, también interactúa con los receptores proliferadores activados de 3 peroxisomas, 30 que juegan roles clave en el metabolismo de los lípidos y de los carbohidratos, proporcionando plausibilidad biológica para los metabolitos de DEHP contribuyendo a la obesidad infantil y a la resistencia a la insulina. 92

Estudios epidemiológicos también demostraron una asociación entre los metabolitos de ftalato urinario y marcadores de estrés oxidativo.33, 34 Los estudios de laboratorio también encontraron que los metabolitos de los ftalatos están relacionados con el estrés oxidativo. 93,94

El estrés oxidativo parece disminuir la estimulación dependiente de la insulina de los elementos de señalización de la insulina y de la actividad de transporte de glucosa95 y modifican el óxido nítrico relajante endotelial, promoviendo la vasoconstricción, la adhesión plaquetaria y el lanzamiento de citoquinas pro inflamatorias, tales como la interleucina-1.96,97

Por lo tanto, si los ftalatos son pro inflamatorios y aumentan el estrés oxidativo, estos efectos podrían conducir a cambios en el resultado de la salud metabólica. La evidencia animal emergente también sugiere que el DEHP puede producir arritmia, 35 cambios en los perfiles metabólicos, y producir disfunción en los miocitos cardíacos.36

Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Examen de Nutrición (NHANES en inglés) indican que los metabolitos de DEHP disminuyeron aproximadamente el 37% entre 2001 y 2010. 98 Estas disminuciones son atribuibles al reemplazo del DEHP por el diisodecilo (DIDP) y por el diisononilftalato (DINP), ftalatos que no han sido prohibidos o restringidos por las agencias reguladoras y se detectan cada vez más dentro de la población.

Los metabolitos urinarios de DIDP y DINP fueron detectados en el 94% y 98% de la población, respectivamente, en la NHANES 2009-2010. 98 El DIDP y el DINP fueron ampliamente identificados como contaminantes de alimentos, 99 y los datos transversales de NHANES de 2009 a 2012 mostraron asociaciones positivas de concentraciones de metabolitos de DIDP y de DINP con resistencia a la insulina y con puntajes z de presión arterial sistólica en niños y adolescentes. 31,32

> PFCs

Hay también una creciente preocupación sobre el potencial disruptivo endócrino de los PFCs

Los PFC son compuestos fluorados orgánicos sintéticos cuyos enlaces carbono-flúor imparten alta estabilidad y resistencia térmica. Los PFCs tienen una amplia utilidad en sprays para manchas resistentes para alfombras y tapicería, espumas ignífugas, superficies de cocción antiadherentes y papel y cartón antigrasa usados en el envasado de alimentos. 100,101

La NHANES 2003- 2004 reveló que > 98% de la población de los Estados Unidos tiene concentraciones detectables de PFC en su sangre, incluyendo ácido perfluorooctano sulfónico (PFOS), ácido perfluorooctanoico (PFOA), ácido perfluorohexano sulfónico (PFHxS), y ácido perfluorononanoico (PFNA). 102

Aunque la exposición puede ocurrir a través de contacto dérmico e inhalación, el consumo de alimentos contaminados es una ruta principal de exposición a PFOS y PFOA para la mayoría de las personas. 100

Los estudios asocian la exposición a PFOA y PFOS con resultados de salud adversos, tales como respuesta inmune reducida a las vacunas, 37,38 cambios metabólicos, 42 y disminución del peso al nacer. 43

Hay también una creciente preocupación sobre el potencial disruptivo endócrino de los PFCs; los estudios han vinculado al PFOA y al PFOS con la reducción de la fertilidad39, 40 y con alteraciones tiroideas41, 103-105 entre otros efectos. Estos compuestos también son extremadamente persistentes y bioacumulativos, con vidas medias entre 2 y 9 años en el cuerpo humano.106

Debido a las preocupaciones en salud y medio ambiente, la producción de PFOS en los Estados Unidos fue eliminada en 2002, y la de PFOA fue eliminada en 2015. 107 Sin embargo, estos compuestos particulares son solo 2 de más de una docena de miembros de la familia.

Por ejemplo, el estrechamente relacionado PFNA reemplazó principalmente al PFOA; fueron detectadas concentraciones aumentadas de PFNA en la NHANES 2003-2004 y se mantuvieron estables a partir de entonces. 102

En enero de 2016, la FDA prohibió el uso de 3 clases de PFCs de cadena larga como aditivos alimentarios indirectos. 108 Sin embargo, los PFCs de cadena corta estructuralmente similares, como el PFHxS, pueden continuar siendo usados. Los niveles medios de PFHxS han sido medidos desde NHANES 2003-2004 y se han mantenido estables a través de NHANES 2009-2010. 109

Un estudio sueco de las tendencias del ácido perfluoroalquil entre 1996 y 2010 confirmó los incrementos en las concentraciones de PFHxS (8,3% por año) pero también notó aumentos del 11% por año en otro sustituto de PFC de cadena corta para PFOS, el sulfonato perfluoroalquilbutano (PFBS), que se encuentra cada vez más en los alimentos. 110

Se encontraron concentraciones modestas, detectables con poca frecuencia (2%) de PFBS entre la población de EE. UU. en NHANES 2011-2012. Aunque los estudios no evaluaron suficientemente las consecuencias para la salud humana de la exposición a los PFCs de cadena corta, la similitud estructural con compuestos prohibidos sugiere que también pueden suponer riesgos para la salud humana. 111,112

> Perclorato

El perclorato interrumpe la producción de hormona tiroidea

El perclorato más comúnmente entra al suministro de alimentos a través de su presencia como un contaminante en el agua o como un componente de fertilizantes de nitrato. 44, 45,113 Los cultivos expuestos pueden retener niveles elevados del compuesto, como se describe en estudios exploratorios realizados por la FDA. 114 Además, el perclorato es un aditivo alimenticio indirecto.

La contaminación en los alimentos ocurre a través de su uso como agente antiestático para envases de plástico en contacto con alimentos secos con superficies que no contienen grasa o aceite libre (como azúcar, harina y almidones) o a través de la degradación del blanqueador de hipoclorito, que se usa como una solución de limpieza en la fabricación de alimentos.115

Se sabe que el perclorato interrumpe la producción de hormona tiroidea a través de la interferencia con el cotransportador de yoduro de sodio (NIS), que permite la captación de yoduro esencial en la glándula tiroides. 44,116 La hormona tiroidea es crítica para el desarrollo cerebral en la vida temprana, entre otros procesos, y las alteraciones en las concentraciones normales de hormonas pueden tener consecuencias cognitivas de por vida. 117-121

La exposición al perclorato entre las mujeres embarazadas, especialmente aquellas que son yodo deficientes, plantea una preocupación particular dado que el desarrollo del feto es totalmente dependiente de la hormona tiroidea materna durante el primer trimestre de embarazo. 117, 122,123 El hipotiroidismo materno durante el embarazo fue asociado con déficits cognitivos en niños. 120,121

Los niños representan otra importante población susceptible, y la ingesta de fórmula en polvo puede dar como resultado un alto contenido de exposición al perclorato de los materiales asociados al embalaje. El perclorato y otros contaminantes alimentarios que alteran la homeostasis de la hormona tiroidea, como los éteres de difenilo polibromados, 124-126 pueden estar contribuyendo al aumento del hipotiroidismo neonatal y otros trastornos del sistema tiroideo que fueron documentados en los Estados Unidos. 127,128

Además, la hormona tiroidea es crítica para la normalidad de los procesos de crecimiento y evidencia reciente sugiere que la alta exposición a múltiples compuestos que interfieren con la captación de iodo se asocia con pobres resultados de crecimiento. 49

Aditivos alimentarios directos

> Colores artificiales de alimentos

Hay preocupaciones con respecto al efecto sobre el comportamiento infantil y su papel en exacerbar los síntomas del déficit de atención / hiperactividad

Los colores artificiales de los alimentos (CAAs) se agregan a alimentos y bebidas por razones estéticas, y los productos de colores brillantes resultantes son atractivos para los niños pequeños en particular.

En algunos casos, los CAAs sirven como sustitutos de ingredientes nutritivos, como en bebidas de jugo de frutas que contienen poco o nada de fruta real. Nueve CAAs están aprobados actualmente para su uso en los Estados Unidos: Azul 1, Azul 2, Verde 3, Amarillo 5, Amarillo 6, Rojo 3, Rojo 40, Rojo Cítrico 2, y Naranja B. 129 Los datos de la FDA indican que el uso de CAAs aumentó más de cinco veces entre 1950 y 2012, de 12 a 68 mg por persona por día. 130

En las últimas décadas, los estudios han expresado preocupaciones con respecto al efecto de los CAAs en el comportamiento infantil y su papel en exacerbar los síntomas del déficit de atención / hiperactividad. 131-136 La eliminación de los CAAs de la dieta puede proporcionar beneficios a niños con déficit de atención / hiperactividad. 131,137-139

Aunque los mecanismos de acción aún no han sido completamente elucidados, al menos un CAA, el Azul 1, puede cruzar la barrera hematoencefálica. 135,140 En general, sin embargo, se necesitan más trabajos para comprender mejor las implicaciones de la exposición a CAA y resolver las incertidumbres en todas las evidencias científicas. La literatura disponible debe interpretarse con precaución debido a la ausencia de información sobre los ingredientes por una serie de razones, incluida la protección de patentes.

La FDA ha establecido una ingesta  diaria aceptable para cada uno de los CAAs. 141 Sin embargo, estos estándares, como la aprobación original de seguridad para los aditivos de color, se basan en estudios en animales que no incluyen resultados neurológicos o neuroconductuales. 140,142

Dado que tales efectos se observaron en niños, está garantizada una minuciosa reevaluación de los CAA para determinar si cumplen con el punto de referencia de seguridad de la agencia: "evidencia convincente que establece con razonable certeza que no habrá daño con el uso intencional del aditivo de color". 142

> Nitratos y nitritos

Pueden reaccionar con aminas o amidas secundarias para formar compuestos cancerígenos

Ha habido una preocupación de larga data con respecto al uso de nitratos y nitritos como conservantes en carne, pescado y queso curado y procesado. 143 En una declaración de 2004, la Asociación Médica Americana enfatizó que los bebés son particularmente vulnerables a la metahemoglobinemia de nitratos y nitritos debido a la composición química de sus tractos gástricos. 144

La declaración de la Asociación Médica Americana también destacó el riesgo de cáncer gastrointestinal o neuronal por la ingestión de nitratos y nitritos, que (aunque no son cancerígenos ellos mismos) pueden reaccionar con aminas o amidas secundarias para formar compuestos cancerígenos N-nitroso (NOCs) en el cuerpo.

En 2006, la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer clasificó los nitratos y nitritos ingeridos, en situaciones que conducirían a nitrosación endógena (producción de NOCs), como "probables carcinógenos humanos" (Grupo 2A). 10.145

En 2015, la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer clasificó específicamente la carne procesada (que incluye la carne que ha sido salada, curada o  alterada de alguna forma para mejorar el sabor y la preservación) como "cancerígeno para humanos" (Grupo 1).47 Tal procesamiento puede resultar en una mayor formación de NOCs, y hay evidencia convincente que vincula el consumo de carnes procesadas con el cáncer colorrectal. 47

La alta ingesta materna de carnes curadas con nitrito también se ha relacionado con un aumento del riesgo de tumores cerebrales infantiles en la descendencia, especialmente de tumores de la astroglia. 48,145 Las regulaciones actuales de la FDA permiten actualmente hasta 500 ppm de nitrato de sodio y 200 ppm de nitrito de sodio en los productos cárnicos finales. Sin embargo, no pueden utilizarse nitratos o nitritos en alimentos producidos específicamente para bebés o niños pequeños. 146

Los nitratos, como el perclorato, también pueden interrumpir la función tiroidea bloqueando el NIS y por lo tanto interferir con la captación de yoduro esencial. Aunque su potencia relativa es mucho menor que la de otros inhibidores NIS comunes, el nitrato sigue siendo una preocupación importante, dado que (1) combina exposiciones de alimentos y agua que puede explicar una mayor proporción de inhibición de NIS que a partir de la exposición al perclorato y (2) los inhibidores de NIS pueden actuar juntos de forma aditiva.50,147

Las hormonas tiroideas son esenciales para muchos procesos fisiológicos en el cuerpo, incluyendo el crecimiento normal y la evidencia reciente sugiere que la alta exposición a los inhibidores de NIS, incluido el nitrato, están asociados con reducciones en las medidas de crecimiento. 49

Además, como se señaló arriba con respecto al perclorato, la disrupción tiroidea materna durante el embarazo es una preocupación particular porque el feto depende por completo de la hormona tiroidea materna durante el primer trimestre. La hormona tiroidea es crítica para los procesos neurológicos del desarrollo, y las deficiencias de la vida temprana pueden ocasionar efectos adversos de por vida en la salud cognitiva. 117-121

En los últimos años, aumentó el uso de fuentes alternativas de conservantes de nitrato y nitrito, como el apio en polvo, en productos etiquetados como "naturales" y "orgánicos". 148,149 Estos productos puede contener nitratos y nitritos en concentraciones que pueden ser equivalentes o más altas que aquellas encontradas en productos tradicionales usando fuentes a base de sodio. 149,150

Por lo tanto, los consumidores deben ser conscientes de que con respecto a los nitratos y a los nitritos solos, los productos naturales y orgánicos pueden no proporcionar ventajas sobre los productos convencionales.

Comentario

Existe una creciente preocupación sobre los potenciales efectos adversos de las sustancias químicas utilizadas como aditivos alimentarios en la salud de los niños.

Estas sustancias se agregan en forma deliberada durante el procesamiento de la comida, o sea en forma directa, o por medio de los materiales que contaminan los alimentos como parte del embalaje o la manufactura de forma indirecta.

El presente estudio describe la evidencia de los trastornos endocrinológicos, metabólicos, del crecimiento y del desarrollo que estas sustancias pueden provocar. Serán necesarias más investigaciones para evaluar los efectos y la toxicidad de los aditivos en diferentes momentos de la vida para promover políticas de control y prevención.


Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa 

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02/10/2018

Jornada Científica 2018



Recuerden que deberán inscribirse para la confección de los certificados a: investigacion@barcelo.edu.ar

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30/10/2018

Las miopatías en la atención primaria

Las anormalidades de la estructura o función del músculo esquelético caracterizan a las miopatías, un grupo heterogéneo de enfermedades difíciles de diagnosticar.
En la presente revisión se resumen los signos y síntomas de las miopatías, y el abordaje diagnóstico, con especial énfasis en los datos que son de utilidad para los profesionales de atención primaria.

Autor: Domingo-Horne R, Salajegheh M Fuente: American Journal of Medicine 131(3):237-243, Mar 2018  An Approach to Myopathy for the Primary Care Clinician


Manifestaciones clínicas de las miopatías

La fatiga, la incapacidad para realizar actividad física, la debilidad generalizada y el dolor muscular son síntomas habituales en los pacientes con miopatías. Sin embargo, ninguno de ellos es específico, ya que pueden aparecer también en trastornos cardiopulmonares, traumatológicos, reumatológicos, depresión y desacondicionamiento físico; algunos fármacos pueden inducir efectos similares.
En cambio, ciertos patrones de debilidad muscular, la atrofia muscular, miotonía y la mioglobinuria recurrente son hallazgos que deben motivar el diagnóstico de miopatías.
La duración de los síntomas, los antecedentes personales, incluso en la infancia, y los antecedentes familiares son datos importantes que se deben evaluar en todos los pacientes con diagnóstico presuntivo de miopatía.

Algunas miopatías congénitas, metabólicas y mitocondriales pueden estar presentes desde el momento del nacimiento o aparecer en la primera infancia, mientras que otras miopatías hereditarias y adquiridas no se tornan manifiestas hasta la adolescencia o la edad adulta.
Las miopatías inflamatorias, como la polimiositis y la dermatomiositis, pueden aparecer a cualquier edad; en cambio, la miositis por cuerpos de inclusión suele aparecer en la edad adulta avanzada.
El inicio de los síntomas y su progresión, y los factores desencadenantes o de exacerbación son datos útiles para establecer el diagnóstico, como por ejémplo en el caso de la miopatía asociada con hipolipemiantes. En los pacientes con antecedentes familiares es importante conocer el patrón de herencia para brindar el asesoramiento genético apropiado.

Signos de las miopatías: patrón de debilidad y abordaje cabeza-pie

El patrón y la distribución de la debilidad muscular son de mucha importancia diagnóstica. Se han descripto varios patrones básicos de debilidad muscular.

1. La debilidad muscular fija proximal de caderas y hombros (cinturas pelviana y escapular) es el patrón más común y menos específico; se observa en los pacientes con distintos tipos de distrofia muscular o con miopatías adquiridas. Los enfermos con compromiso de las extremidades superiores e inferiores refieren dificultades para levantar objetos por encima de sus cabezas o para incorporarse sin ayuda de los brazos, respectivamente.

 2. Las miopatías metabólicas, las parálisis periódicas y ciertos trastornos neuromusculares, como la miastenia gravis, se caracterizan por debilidad intermitente o fatigable. Cabe destacar que los síntomas esporádicos con dolor muscular, debilidad y mioglobinuria pueden aparecer en sujetos sin miopatías, en el contexto de la actividad física.

 3. La debilidad a predominio distal se observa en diversas miopatías distales, miopatías metabólicas, miopatías congénitas y distrofias miotónicas y musculares. Sin embargo, también ocurre en las polineuropatías.

 4. La debilidad que compromete la parte proximal de los brazos y la parte distal de las piernas puede ser síntoma de distrofia muscular fascioescapulohumeral y otras miopatías hereditarias.

 5. El patrón opuesto, aunque infrecuente en la mayoría de las miopatías, es patognomónico de la miositis por cuerpos de inclusión, sobre todo cuando es asimétrico y compromete los flexores profundos de los dedos.

 6. En pacientes con distrofia muscular facio-escápulo-humeral y otras miopatías hereditarias, se puede apreciar una distribución escapuloperoneal de la debilidad, que afecta los brazos proximales y las piernas distales, y puede asociarse con el aleteo escapular.

 7. Los pacientes con debilidad de la musculatura inervada por los nervios craneales pueden presentar ptosis, oftalmoplejía, disartria y disfagia; algunas combinaciones son bastante específicas de determinadas miopatías, como la distrofia muscular oculofaríngea o la distrofia miotónica. Sin embargo, estos síntomas también aparecen en otros trastornos neuromusculares, por ejemplo, la miastenia gravis y la enfermedad de la neurona motora.

 8. Los enfermos con trastornos de la relajación muscular pueden tener miopatías hereditarias, entre ellas miotonía, paramiotonía o distrofia miotónica.

 9. Los síntomas sistémicos, entre ellos la enfermedad cardiovascular, los hallazgos dismórficos y el deterioro cognitivo, sugieren miopatías o trastornos de otro tipo.

El examen físico y neurológico debe ser completo; el abordaje, que consiste en la evaluación de los grupos musculares de la cabeza hasta los del pie, puede ser de ayuda en este sentido. El patrón de debilidad reduce los diagnósticos diferenciales que deben ser tenidos en cuenta.

Pruebas de laboratorio

La determinación de la creatina quinasa es la prueba inicial más útil en los pacientes con diagnóstico presuntivo de miopatías, pero debe recordarse que puede ser normal en algunos casos o estar elevada en situaciones distintas de las miopatías (por ejemplo, en ciertas endocrinopatías, como el hipotiroidismo). Los resultados de esta determinación siempre deben interpretarse en el contexto de la raza del enfermo y otras características.

La valoración de la concentración de aldolasa, aspartato aminotransferasa, lactato deshidrogenasa y gamma glutamil transferasa es de menos utilidad en los casos de miopatías, pero puede contribuir a detectar enfermedad hepática.

Otros estudios (determinación de electrolitos, pruebas de función tiroidea, marcadores inflamatorios e inmunológicos, serología para el virus de la inmunodeficiencia humana y análisis de orina) son de ayuda para excluir otras enfermedades sistémicas y establecer el diagnóstico preciso.

Miopatía asociada con el uso de estatinas

La miopatía asociada con estatinas se caracteriza por la presencia de mialgias, aumento de los niveles de creatina quinasa, debilidad muscular e incluso rabdomiólisis, en ocasiones fatal. Sin embargo, por lo general los síntomas son leves y revierten con la interrupción del tratamiento.

En los enfermos sin rabdomiólisis puede intentarse, luego de la desaparición de los síntomas, el uso de una estatina menos tóxica a nivel muscular. No obstante, una minoría de pacientes presenta miopatía necrotizante mediada por anticuerpos, similar a la que aparece muy infrecuentemente en pacientes con trastornos del tejido conectivo o síndromes paraneoplásicos.

La incidencia estimada de miopatía necrotizante autoinmune inducida por estatinas es de 2 casos por millón de pacientes por año. Los enfermos en quienes la debilidad muscular y el aumento de la creatina quinasa persisten luego de interrumpido el tratamiento con estatinas deben ser sometidos a biopsia muscular, ya que en estos casos está indicado el tratamiento con inmunosupresores.

Pruebas electrodiagnósticas

En todos los pacientes con diagnóstico presuntivo de miopatías debe solicitarse un electromiograma. Los estudios de conducción nerviosa son normales en los pacientes con miopatías y permiten excluir trastornos neuromusculares comparables o superpuestos, como las neuropatías o las anormalidades de la transmisión neuromuscular.

En las miopatías se observan unidades polifásicas de corta duración y baja amplitud con reclutamiento precoz que confirman miotonía eléctrica. Además, permite identificar los músculos más afectados y, por lo tanto, los más adecuados para tomar biopsias. La enfermedad de la neurona motora, la cual ocasionalmente puede simular miopatía, puede ser detectada con estudio con electrodo aguja.

Estudio histopatológico

La biopsia muscular se considera el procedimiento diagnóstico estándar en las miopatías; el estudio es particularmente útil en las miopatías inflamatorias (que deben ser tratadas con agentes inmunomoduladores) y en algunas formas específicas de miopatías hereditarias.

Otras pruebas diagnósticas

La resonancia magnética ayuda a determinar la presencia de miopatía y el patrón de la enfermedad. El estudio genético es decisivo para establecer el diagnóstico en las miopatías hereditarias; los hallazgos clínicos, electrodiagnósticos e histopatológicos determinan cuáles son los genes que deben ser analizados.

Conclusiones

Las miopatías son enfermedades relativamente frecuentes en el ámbito de la atención primaria, pero difíciles de diagnosticar si no se tiene un nivel elevado de presunción.

La identificación de los patrones de debilidad y las anormalidades en los estudios complementarios ayudan a establecer el diagnóstico y a determinar el momento óptimo para la derivación del paciente al especialista.


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25/10/2018

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27/09/2018

Cada vez más sobrepeso en niños y adolescentes

Los especialistas de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) expresaron su preocupación ante el aumento del sobrepeso y la obesidad en los niños en nuestro país y enfatizaron sobre la necesidad de generar intervenciones desde el mismo nacimiento para poder combatirlos, tanto en el aspecto nutricional como en el de la actividad física, sobre todo por tratarse de una condición crónica que actúa como factor de riesgo para el desarrollo de muchas otras enfermedades.

“Debemos tener en cuenta que la Argentina tiene la segunda tasa más alta de sobrepeso en menores de 5 años de Latinoamérica y el Caribe, con un 9,9% según el panorama de Seguridad Alimentaria y Nutricional elaborado recientemente por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) Y LA Organización Mundial de la Salud (OMS) en conjunto con la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO)”, Manifestó La Dra. Stella Maris Gil, medica pediatra, presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría. Agregando que en los adolescentes de 13 a 15 años el sobrepeso aumento un 17% en cinco años, al pasar del 25% (2007) al 29% (2012) según cifras oficiales, coincidiendo con las de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que refieren que prácticamente se ha triplicado el nivel mundial de sobrepeso desde 1975 hasta nuestros días. Destacó también que “todos los niños tienen derecho a una alimentación saludable para prevenir el creciente sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes en nuestro país”.

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El exceso de peso en los niños no solo compromete su estado de salud actual, sino también el futuro, ya que en la edad adulta el sobrepeso incrementa el riesgo de padecer afecciones coronarias, ataque cerebrovascular (ACV), aterosclerosis e hipertensión arterial. Contribuye al desarrollo de trastornos en los lípidos, como aumento de colesterol “malo” (LDL), disminución del colesterol “bueno” (HDL) e incremento de los triglicéridos, acrecienta la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2, desequilibrios hormonales que en la mujer pueden afectar la fertilidad, trastornos como osteoartritis y el riesgo de padecer algunos tipos de cáncer, como por ejemplo de endometrio, mama, colon, hígado y riñones, entre otros. Pero, además, aumenta la mortalidad por todas las causas y disminuye la calidad de vida. 

La Dra. Norma Piazza, medica pediatra especialista en Nutrición y Secretaria del Comité de Nutrición de la SAP, afirmo que “el adulto que fue obeso desde la infancia tiene aumentado el riesgo cardiovascular y metabólico y mayor riesgo de muerte prematura. Además, los niños que crecen con discriminación social tienen peor calidad de vida”. Además, “cuando la obesidad se la encaraba como un problema médico, se fracasaba (en términos estadísticos), por lo que debe ser abordada en forma integral desde la familia, con un estado presente y regulador y una industria que acompañe”, dijo Piazza. 

Por su parte, la Dra. Débora Setton, medica pediatra, especialista en nutrición, miembro del Comité de Nutrición de la Sociedad Argentina de Pediatría, sostuvo que “la obesidad infantil contribuye a desencadenar problemas psicológicos, psiquiátricos y sociales. Los niños con obesidad tienen mayores tasas de depresión, disminución de la autoestima y más posibilidades de padecer bullying. A su vez, algunas investigaciones mostraron que en la vida adulta enfrentan mejores oportunidades de conseguir trabajo, independientemente de la naturaleza del mismo y con salarios más bajos”. 

Por todo esto, desde la Sociedad Argentina de Pediatría instaron a combatir el sobrepeso y la obesidad promoviendo inicialmente un control adecuado de peso en la embarazada y luego la generación de hábitos saludables desde la primera infancia. Los patrones de nutrición y ejercicio de una madre durante el embarazo influyen en la salud a largo plazo del bebe al darle forma a su metabolismo. Está demostrado que la malnutrición materna, por déficit o exceso, produce cambios en los órganos y metabolismo del bebe, que pueden predisponerlo a padecer obesidad, diabetes e hipertensión en la vida adulta. 

“El modelo saludable de la familia imprime una impronta que se lleva durante toda la vida. La lactancia exclusiva hasta los 6 meses, complementada con alimentos variados a partir de esa edad es el primer paso trascendental para lograr los mejores hábitos. Además, el modelo de alimentación a demanda permite al lactante aprender en sus primeros meses de vida a asociar el hambre con el comiendo de la toma y la saciedad con su fin, así, los lactantes y niños pequeños aprenden a ajustar el aporte alimentario a sus necesidades”, explicó la Dra. Ángela Nakab, especialista en Pediatría y Adolescencia y miembro de la SAP. 


Fuente: RSalud Agosto 2018 N° 12 - Pagina 30
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17/09/2018

Estilo Vancouver - Apunte para descargar

El Estilo o Normas de Vancouver es un conjunto de reglas para la publicación de manuscritos en el ámbito de las Ciencias de la Salud. También es conocido por el mismo nombre el subconjunto de esas normas referido a la forma de realizar referencias bibliográficas.

El sistema de Vancouver toma su nombre de una reunión celebrada en Vancouver (Canadá) en 1978, que llevó a la creación del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Este fue desarrollado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU., cuya versión "debe ser considerado como estilo autoritario", según la Asociación Médica Británica (BMA). Se han publicado varias versiones de los requisitos de uniformidad, la última actualización es de abril de 2010.



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03/09/2018
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